牙齒根尖顯微手術的3個S

今天就是2016年的最後一天，除了跨年看煙火，打卡秀美食之外，就來聊聊到底什麼是牙齒顯微根尖手術。

牙齒顯微根尖手術，顧名思義就是當牙齒發生因一般’’非手術根管治療’’沒有成功，藉由’’手術’’的方式，將牙髓腔感染而導致的病灶移除乾淨，並且保留牙齒繼續使用的一種方法。

以下則是歸納本人在根尖手術的操作心得：

Small顯微根尖手術早已是牙髓病例行治療之一，其中的步驟包括：牙齦切開，病灶移除，牙根切除及根管空間修型與封填。相較於過去傳統一般的根尖手術，較小的傷口能減少恢復的時間與傷口癒合

根管治療後，牙根尖可能人有持續的發炎或病，您的牙醫師可能會建議您施行根尖手術

Simplification顯微根尖手術最大的優點之一，在於可以減少門診的次數，藉由一次門診手術的安排，局部麻醉下，直接將病灶給去除，並且達到保留自然牙的目的

藉由手術的方式移除根尖周圍感染發炎的組織

切除部分牙根，並將牙齦縫合

經過數個月的追縱，骨頭周圍重新恢復健康

Selection最後但也是最重要的一點，一顆牙齒的保存，在於牙周，根管及牙冠齒質結構都可於手術前謹慎的評估，根尖顯微手術在適當的處理之下，都有不錯的成功率（九成以上/ 5 年），相信將來也會有越多病友願意接受根尖顯微手術。

參考資料：

假日根管治療討論會

I have a very important mission. I was assigned to ‘’save the tooth’’.

分享治療的策略與方法

This morning, It’s my pleasure to give a presentation at Taipei Dental Association.

My topic is ‘’  How to face initial endodontic failure case, where are we now ?? ’’ 

造成非手術性根管治療失敗原因的分析

The following strategies improve outcomes in treatment .

1. Consider the restorability is the first step
2. Periodontal consideration 
3. Properly select  retreatment case and think how to increase the success rate
4. Surgery is an alternative treatment options. 
5.  Dental microscopy is a useful tool. 

王素心醫師的病例分享總令人驚呼連連

今天很高興和王素心醫師至台北市牙醫師公會，一同分享我們在根管治療領域的臨床治療經驗，王素心醫師與我是過去在三軍總醫院老同事，在三個小時的分享中，我再度學習到’’熱情“與’’持續進步“才是我們當一個快樂的牙醫師最大的動力。

學會授予感謝狀

Dr. James L. Gutmann 演講

今日受邀擔任Dr. James Gutmann 演講的主持人(moderator),Dr. Gutmann為牙髓病界重量級人物，曾任美國牙髓病學會會長（President of Americian of Endodontics ），其中最有名的教科書之一（Problem Solving in Endodontics），講述如何解決在臨床上解決根管治療常見的問題，更是陪伴曾經住院醫師時無數失眠夜的一帖良方。

榮幸擔任主持人，介紹重量級牙髓根管大師

今日授課重點：

1. 更有效率地使用鎳鈦器械（Ni-Ti file ), 根據不同的臨床狀況，建立順暢的修型路徑
2. 根管緻密封填技巧的分享
3. 安全的清創複雜型根管（C-shaped）

會後與Dr. Gutmann 相談勝歡

天下武功 唯快不破 ？！

抽神經應該是民眾最害怕的牙科治療之一，安排治療時，通常需要好幾次的治療約診，當有一天牙醫師跟您說根管治療可以結束，心中的大石頭才會放下，但民眾一直有疑問為什麼牙醫師要花那麽多的時間來治療呢？

問題一： 牙醫師一定要我多來幾次，這樣才可以跟健保局多申請錢，順便賺我掛號費？

解答一： 您想太多了

              台灣的根管治療健保制度，是採用包裹式的給付，一顆牙齒治療重開始治療到結束，不論醫師花多少的時間，用多好的材料，所給的點數（價格）都是一樣的，而且絕對是您超乎想像的低價，如果根管治療可以一次治療完成，沒有牙醫師喜歡，對同一顆牙齒上上下下的做重複的動作。

問題二：為什麼印象中，以前抽神經只要換換藥就好，十分鐘就結束了，為什麼每次治療約診都約一個多小時，是不是因為你們比較沒經驗(菜)？

解答二：  

根管治療中’’換藥’’其實是一個很籠統的說法，具體來說，應該包括根管系統的清創與修型，以及最後的緻密封填，這幾年間，民眾對於牙齒保存的觀念有更大的需求，再加上牙科顯微鏡的應用，其實要提高整體牙齒保存的機會，所需要花的功夫，絕對比花個十分鐘把牙齒拔下來要困難上許多。

問題三：到底要來治療幾次，根管治療才可以結束阿？

解答三：這是一個好問題

         很多時候治療所需回診的時間，會根據每個病例的難易度有所不同，舉例來說：一個20歲的年輕人與70歲的老人家因牙髓腔的鈣化，在根管開孔尋找所花的時間，就有很大的差異，而病患本身主觀疼痛的感受，也會影響到牙醫師決定封填的時機，若民眾在患齒還有持續症狀的時候，牙醫師也不會草草的將根管治療結束。

 結論：

  很多人對醫療，都會有無比的’’沒有耐心’’，掛號不想等，候診不想等，約診治療不想等，不痛了又不想來，但又期待牙醫師可以’’變出’’便宜又快速的治療計劃，或許真的只有周星星的電影可以辦到。

植牙的表面處理

人工植牙的目的在恢復民眾的咬合功能及美觀，在病患缺牙的區域，牙醫師會’’植入’’人工牙根，而人工牙根就會和周圍的骨頭產生癒合，就是所謂的’’骨整合（Osseointegration）’’，相信這樣的發現與發明，解決了許多牙科治療的困難，近代的牙醫科學研究，都希望用不同的植體表面處理，來減少植體在骨頭癒合的時間，進而完成後續假牙的修復，但當不同植牙公司所宣稱“我們家的植體最棒‘’的同時，究竟不同的植牙表面處理在發生植體周圍炎的時候，治療上會不會有不一樣的結果？？

 Albouy 等學者在2011年時，於臨床牙周病雜誌（Journal of Clinical Periodontology）發表了一篇有趣的動物實驗，作者將四種不同表面處理的植體，turned (Biomet 3i), TiOblast (Astra Tech AB), SLA (Straumann AG) and TiUnite (Nobel Biocare AB）置放於狗的下顎齒槽骨，再以牙菌斑細菌產生的方式，讓植牙發生實驗性的植牙體周圍炎，四週後，作者施與手術方式對植牙進行機械性清潔與治療，並比較彼此植體間不同治療的效果。

結果：在經過手術之後，turned , TiOblast 和 SLA 的表面處理都有臨床上的進步，也伴隨骨頭的增加;相較而言，TiUnite 臨床表現持續的紅腫現象，最後因骨頭喪失產生植牙體脫落。所以本篇研究的結論，不同的植牙表面處理，當植體周圍炎發生時，對手術治療上其實會有不一樣的結果的。

 閱讀心得：

1. 發生植體周圍炎的原因很多，牙菌斑的堆積是其中之一，該實驗設計在手術後特別不使用抗生素合併治療，顯示針對不同的植體表面處理，會影響手術治療的效果。
2. 這是一篇動物實驗，或許在人體試驗上會有不同的結果，且臨床在治療植體周圍炎根據不同的嚴重程度也會有不同的策略，但本篇文章仍有相當的參考價值。
3. 植牙前，想一想，如何可以更減少植牙併發症的產生。
   
   

根管治療流程說明

一旦被醫師判定需要進行根管治療，病患內心往往充滿許多疑問，例如：根管治療到底會不會痛，為什麼要來醫院那麼多次，接下來再為大家一一解釋整個根管治療的基本概念。

根管治療到底會不會痛？？   

大多需要進行根管治療的牙齒絕大多數是因齲齒（就是所謂的蛀牙）或是 外傷（車禍或是運動傷害）造成的牙髓腔暴露，開始進行治療之前，牙醫師會進行牙髓活性的測試，若牙髓仍有活性，牙醫師就會施予牙科局部麻醉在開始進行治療，所以基本上在整個治療的過程都不會有不舒服的感受。

適當的局部麻醉，可以減少治療中的疼痛感

為什麼要來醫院那麼多次？？ 

根管治療目的在於盡量清除牙齒中受感染的組織，包括：牙冠蛀牙的部份，牙髓腔內受感染的神經，血管組織及細菌。

上顎第二大臼齒嚴重齲齒並侵犯牙髓腔

此外，牙醫師還要將根管修型出一個特殊的型態，再以牙科材料（ 馬來膠）做緻密及永久的封填。而根管治療的繁瑣與困難在於如何徹底且有效的將感染源清除乾淨。

進行根管清創與修型

人類口腔本來就是相當狹小的空間，操作時光線不足，唾液對工作區域的污染，病患張口受限，都會影響整體治療的效率。其次，人們牙齒的牙根及牙髓數目就有極大的變異性，一顆大臼齒可能有超過三根牙根，而一個牙根有時又不止一條牙髓數目，所以牙醫師就會根據牙齒治療難易程度的不同，及病患症狀的改善。來擬定不同的治療策略。

根管封填腔緻密封填